Spastisite Yönetimi
Serebral Palsi (SP) yönetiminde en büyük zorluk, kemiklerin hızla büyümesine karşın kasların bu hıza yetişememesidir. Bu durum, spastisite kontrol altına alınmazsa ergenlik döneminde yürüyen çocukların %50’sinin yürüme yetisini kaybetmesine neden olabilir. Doğru zamanda, doğru müdahale ile çocuğunuzun potansiyelini en üst seviyeye çıkarmak mümkündür.
Botulinum toksin (BoNT-A) uygulamaları
BoNT-A etki mekanizması nedir?
Beynimiz kaslarımıza hareket etmesi için sinirler aracılığıyla “asetilkolin” adlı bir madde gönderir. Serebral Palsili çocuklarda bu madde gereğinden fazla salgılandığı için kaslar sürekli sert ve kasılı kalır. BoNT-A, bu maddenin kaslara ulaşmasını engeller. Kas “kasıl” emrini alamaz ve kasta geçici bir gevşeme başlar. Bu etki sadece ilacın yapıldığı kasta görülür ve kalıcı değildir. Vücut bir süre sonra sinir iletimini yeniden kurar ve kas eski tonusuna geri döner.
İdeal uygulama yaşı nedir?
Genel olarak en ideal aralık 2 ile 6 yaş arası kabul edilir. Ancak motor gelişimi engelleyen veya kalça çıkığı riski yaratan ağır spastisite durumlarında, 1 yaş altındaki bebeklerde bile kullanımı güvenli ve etkilidir. Erken müdahale, çocuğun yanlış hareket kalıplarını öğrenmesini engeller.
Ne sıklıkla yapılmalıdır?
Literatürde genellikle yılda 1 kez yapılması önerilmektedir. 3 defadan fazla tekrarlanan enjeksiyonlar; kas yapısında bozulma (fibrozis), kas hacminde azalma (atrofi) ve yağlanma riski taşır.
Enjeksiyonun başarısını ne artırır?
En iyi klinik uygulama sedasyon ve Ultrason (US) rehberliği eşliğinde yapılan enjeksiyondur. Ultrason, doğru kasın hedeflenmesini sağlar, damar ve sinir hasarı riskini azaltır.
Kas kısalığı varsa BoNT-A + alçılama protokolü nasıl uygulanır?
Eklem hareket açıklığını artırmak için enjeksiyondan 2-3 hafta sonra seri alçılama protokolü uygulanır.
BoNT-A uygulaması spastisiteyi kalıcı olarak iyileştirir mi?
Hayır, bu uygulamanın etkisi geçici, lokal ve geri dönüşümlüdür. Temel amaç, kasın gevşediği bu dönemi (yaklaşık 3-6 ay) yoğun rehabilitasyon ve ortezleme ile değerlendirerek kalıcı fonksiyonel kazanımlar sağlamaktır. Yani BoNT-A bir araçtır; asıl kazanımı fizyoterapi sağlar.
BoNT-A sonrası fizyoterapi nasıl uygulanmalıdır?
Enjeksiyondan sonraki 2. hafta, kasın gevşemeye başladığı ve egzersiz için en uygun olduğu dönemdir. Fonksiyonel kazanımların kalıcı hale gelmesi için Haftada 5 gün, 8 hafta boyunca yoğun fizyoterapi uygulanması önerilmektedir. Yeni hareketlerin beyne öğretilmesi için çocuğun seanslara aktif katılması ve hareketlerin çok sayıda tekrar edilmesi şarttır.
Tedavi program; kuvvetlendirme egzersizleri, motor eğitim, denge çalışmaları, uygun ortez kullanımı ve ev programlarını içermelidir. Aktif katılım ve yüksek tekrar, motor öğrenme için şarttır.
BoNT-A Artık Yeterli Gelmiyorsa:
SELEKTİF NÖROTOMİ
Ne zaman selektif nörotomi önerilir?
BoNT, spastisite tedavisinde genellikle ilk basamaktır ancak etkisi geçicidir. Eğer çocuğunuzun spastisitesi sadece belirli bir bölgedeyse (fokal spastisite) ve BoNT-A’nın etkisi her uygulamada biraz daha azalıyorsa, Selektif Nörotomi kalıcı ve dayanıklı bir çözüm sunar. 3’ten fazla tekrarlanan BoNT enjeksiyonları; kas yapısında yağlanma, sertleşme (fibrozis) ve kas hacminde küçülme (atrofi) gibi kalıcı hasarlara yol açabilir. Selektif Nörotomi ise bu riskleri taşımaz, aksine spastisiteyi kalıcı olarak azaltarak kasın sağlıklı yapısını korumayı hedefler.
Selektif Nörotomi hangi durumlarda uygulanır?
- Makaslama ve Kalça Sertliği varsa Obturator Nörotomi ile bacakların birbirine çarpması (makaslama) azaltılarak oturma dengesi ve perineal hijyen (temizlik bakımı) kolaylaştırılır .
- Bükük Dirsek Spastisitesi: Muskulokutanöz Nörotomi ile dirsekteki aşırı bükülme giderilerek uzanma ve kavrama fonksiyonları geliştirilir .
- Ekin (Parmak Ucu) Yürüyüşü: Tibial Nörotomi ile ayak bileğindeki sertlik giderilerek topuk teması, yürüme kalitesi ve hızı artırılır.
Selektif Nörotomi "felç" yapar mı?
Nörotomi sinir ile kas arasındaki mesajı taşıyan sinir dallarının bir kısmını (yaklaşık 2/3’ünü) cerrahi olarak devre dışı bırakır. Bu sayede kasın aşırı kasılmasına neden olan “hatalı sinyaller” susturulur ama kasın kendi kontrolü ve gücü korunur.
Selektif nörotomi cerrahisinden sonra spastisite tekrarlar mı?
Selektif nörotomi cerrahisi geçirenlerin %86’sında spastisitede kalıcı azalma sağlanır.
SELEKTİF DORSAL RİZOTOMİ (SDR)
"yaygın Spastisitede Kalıcı Bir Çözüm Noktası"
Çocuğunuzun bacaklarının tamamını etkileyen yaygın bir kasılma (spastisite) varsa, SDR cerrahisi spastisiteyi ömür boyu kalıcı olarak azaltan, uluslararası literatürde “hayat değiştiren bir fırsat” olarak tanımlanan en etkili yöntemdir.
SDR, omurilik seviyesindeki hatalı sinir sinyallerini kalıcı olarak düzenleyerek spastisiteyi kökten çözer.
Bilimsel literatürde SDR, Serebral Palsili çocuklarda spastisiteyi azaltmada en yüksek kanıt düzeyine sahip “yeşil ışık” (en etkili) tedaviler arasında yer alır.
SDR ameliyatı olunca çocuğum yürüyecek mi?
Bu sorunun cevabı, çocuğunuzun ameliyat öncesindeki kaba motor fonksiyon seviyesine (KMFSS) bağlıdır. SDR bir “yürütme ameliyatı” değil, çocuğun var olan fonksiyonel potansiyelini engelleyen “spastisite barikatını” kaldırma işlemidir:
- KMFSS 1, 2 ve 3 (Yürüyebilen Çocuklar): Temel amaç yürüyüş kalitesini ve hızını artırmak, dengesini geliştirmek ve yaş ilerledikçe oluşabilecek fonksiyonel gerilemenin önüne geçmektir.
- KMFSS 4 ve 5 (Tekerlekli Sandalye Kullanan Çocuklar): “Palyatif SDR” olarak adlandırılan bu yaklaşımda hedef yürümek değil; ağrıyı azaltmak, oturma dengesini sağlamak, hijyen ve giyinme gibi günlük bakım süreçlerini hem çocuk hem aile için kolaylaştırmaktır.
SDR ameliyatı "felç" yapar mı veya kasları zayıflatır mı?
Hayır. SDR sonrası çocuklarda görülen ilk haftalardaki gevşeklik bir felç durumu değil, spastisitenin kalkmasıyla altta yatan “gerçek” kas gücünün ortaya çıkmasıdır. Bilimsel çalışmalar, uzun dönemde SDR’nin kas gücünü azaltmadığını, aksine çocuğun spastisiteyle savaşmak yerine kaslarını doğru kullanmayı öğrenmesiyle hareket kapasitesinin arttığını kanıtlamaktadır.
SDR'den sonra spastisite tekrarlar mı?
SDR, sinir sisteminde yapılan kalıcı bir işlemdir. Ameliyat sonrası 30 yılı aşan takip çalışmaları, SDR ile elde edilen spastisite azalmasının ömür boyu kalıcı olduğunu ve hastaların yetişkinlik döneminde de bu faydayı koruduğunu göstermektedir.
İyileşme süreci neden 6 ila 12 aya yayılmaktadır?
SDR spastisite engelini kaldırır, ancak fonksiyonu otomatik olarak geri getirmez. Sinir sistemindeki elektriksel dengesizlik giderildikten sonra beynin spastisitesiz bir vücutla hareket etmeyi “yeniden öğrenmesi” (motor öğrenme) ve kasların bu yeni duruma adapte olması için en az 12-24 aylık yoğun bir rehabilitasyon süreci zorunludur.
Yürüme kalitesindeki ve bağımsızlıktaki artış tam olarak ne zaman görülür?
Bilimsel veriler, Kaba Motor Fonksiyon Ölçümü (GMFM) skorlarındaki kalıcı ve anlamlı yükselişin cerrahiden 12 ay sonra zirveye ulaştığını göstermektedir. Bu dönemde yürüme hızı, adım uzunluğu ve denge gibi parametreler kademeli olarak iyileşir.
SDR ameliyatı tek başına yeterli bir çözüm müdür?
Hayır. SDR, spastisiteyi kalıcı olarak azaltan cerrahi bir müdahaledir; ancak başarının anahtarı cerrahi sonrasındaki disiplinli rehabilitasyon programıdır. Fonksiyonel bağımsızlık ve hareket kalitesi, doğru cerrahi teknik ile yoğun fizyoterapi sürecinin birleşmesiyle inşa edilir.
Özetle;
Selektif Dorsal Rizotomi (SDR), spastisite engelini kalıcı olarak kaldırarak çocuğun hareket potansiyelini açığa çıkaran, kanıt düzeyi en yüksek cerrahi müdahaledir.
Ameliyatı takip eden ilk 6 aylık süreç, “maskelenmiş güçsüzlüğün” yönetildiği ve vücudun yeni kas tonusuna adapte olduğu bir hazırlık evresi olup; kaba motor fonksiyonlardaki (GMFM) anlamlı kazanımlar genellikle 12. ay civarında ölçülebilir düzeye ulaşır.
SDR bir varış noktası değil, fonksiyonel bağımsızlık yolundaki en güçlü adımdır; başarının temel koşulu ise cerrahi işlemin niteliği ile ailenin ve çocuğun yoğun rehabilitasyon sürecindeki uzun vadeli kararlılığının birleşmesidir.
Vücut Genelinde Sertlik ve İstemsiz Hareketler İçin:
ıNTRATAKEL BAKLOFEN POMPASI (ITB)
Ne zaman baklofen pompası önerilir?
Eğer çocuğunuzun kas sertliği (spastisite) sadece bacaklarda değil, tüm vücutta (kollar ve gövde dahil) görülüyorsa veya spastisiteye istemsiz kasılmalar (distoni) eşlik ediyorsa İntratekal Baklofen Pompası en etkili seçeneklerden biridir.
Özellikle ağızdan alınan ilaçların dozunun yetersiz kaldığı veya yüksek dozda uyku hali gibi yan etkiler yaptığı durumlarda, ilaç doğrudan omurilik sıvısına verildiği için çok daha düşük dozla çok daha güçlü bir gevşeme sağlanır.
İntratekal Baklofen Pompası hangi durumlarda tercih edilir?
- Vücut Genelinde (Generalize) Spastisite: Hem kolların hem bacakların etkilendiği yaygın sertlik durumlarında tercih edilir.
- Mikst Tip Serebral Palsi: Çocuğunuzda hem spastisite (sertlik) hem de distoni (istemsiz bükülme hareketleri) bir arada bulunuyorsa Baklofen Pompası bu karmaşık tabloyu yönetmede başarılıdır.
- Ağır Etkilenim (GMFCS 4 ve 5): Tekerlekli sandalye kullanan ve bakım ihtiyacı yüksek olan çocuklarda; ağrının azaltılması, oturma dengesinin kurulması, transferlerin kolaylaşması ve hijyen bakımının (alt değişimi, giydirme vb.) konforlu hale getirilmesi temel hedeftir.
Baklofen pompası felç yapar mı?
Hayır. Pompa, hastanın ihtiyacına göre ayarlanabilen programlanabilir bir sistemdir. Doktorunuz, kasların fonksiyonel olarak ihtiyaç duyduğu miktar kadar sertliği yerinde bırakıp, sadece hareketi engelleyen “aşırı” sertliği azaltacak şekilde dozu milimetrik olarak ayarlayabilir.
SDR'den en büyük farkı nedir?
Selektif Dorsal Rizotomi (SDR) bacaklardaki spastisiteyi kalıcı olarak gidermeyi hedeflerken, Baklofen Pompası tüm vücuda etki edebilen, dozu artırılıp azaltılabilen ve istenirse tamamen geri döndürülebilen (pompanın çıkarılmasıyla) bir tedavi yöntemidir.
Ameliyat ve Sonrası Süreç
Cerrahi operasyonla karın bölgesine yerleştirilen pompa, ince bir tüp (kateter) aracılığıyla ilacı doğrudan omurilik sıvısına ulaştırır. Pompa yerleştirildikten sonra, ilaç bittikçe (hastanın ihtiyacına göre genellikle birkaç ayda bir) iğne yardımıyla cildin üzerinden kolayca yeniden doldurulur.
Baklofen Pompasının (ITB) Dezavantajları ve Riskleri
Cihaz ve Donanım Kaynaklı Sorunlar:
Baklofen pompası, vücut içine yerleştirilen mekanik bir sistemdir. Bu nedenle zamanla cihazda veya ilacı taşıyan boruda (kateter) tıkanma, bükülme veya yerinden çıkma gibi teknik sorunlar yaşanabilir. Ayrıca pompanın içindeki pilin bir ömrü vardır ve genellikle her 5 ile 7 yılda bir pompanın cerrahi bir işlemle tamamen değiştirilmesi gerekir.
Enfeksiyon ve Cerrahi Riskler:
Cerrahi bir müdahale olması nedeniyle, özellikle pompanın yerleştirildiği bölgede yara yeri enfeksiyonu riski bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda, Baklofen pompası uygulanan hastaların yaklaşık %50’ye varan oranlarda cerrahiyle ilişkili komplikasyonlar (beyin omurilik sıvısı sızıntısı gibi) yaşayabileceği bildirilmiştir.
Yüksek Maliyet ve Bakım Giderleri:
SDR gibi tek seferlik ameliyatların aksine ITB, ömür boyu süren bir mali yük getirebilir. Bu maliyetler; cihazın bedeli, düzenli ilaç dolumları, pil değişim ameliyatları ve olası donanım arızalarının onarımını kapsar. Bu durum, özellikle sağlık hizmetlerine erişimin sınırlı olduğu bölgelerde tedavinin sürdürülebilirliğini zorlaştırabilir.
Takip Zorunluluğu ve Erişilebilirlik:
Pompa kullanımı, ailenin hastaneye ve uzman doktora bağımlılığını artırır. İlaç bittiğinde pompanın mutlaka uzman bir ekip tarafından, steril şartlarda yeniden doldurulması şarttır. Dolum randevularının aksatılması, vücutta ani baklofen eksikliğine yol açarak ciddi sağlık sorunlarına neden olabilir. Ayrıca, bu dolum işlemini yapabilecek uzman personel ve merkez sayısı her şehirde yeterli olmayabilir.
Doz Ayarlama Süreci :
İdeal doza ulaşmak sabır gerektiren bir süreçtir. Her çocuğun ihtiyacı farklı olduğu için, ameliyattan sonra en uygun dozun belirlenmesi haftalar hatta aylar sürebilir. Bu süreçte çocuğun klinik durumu yakından izlenerek çok sayıda küçük doz artırımı yapılması (titrasyon) gerekebilir.
Özetle: Baklofen pompası, spastisite yönetiminde çok güçlü ve esnek bir araçtır; ancak donanım arızası riski, ömür boyu düzenli hastane takibi gerekliliği ve yüksek maliyeti, bu yöntemin en önemli kısıtlamalarıdır.
Kaynak
-Novak, I., Morgan, C., Fahey, M., Finch-Edmondson, M., Galea, C., Hines, A., Langdon, K., McNamara, M., Paton, M. C., Popat, H., Shore, B., Khamis, A., Stanton, E., Finemore, O. P., Tricks, A., te Velde, A., Dark, L., Morton, N., & Badawi, N. (2020). State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral -Palsy. Current Neurology and Neuroscience Reports, 20(2),
-Otero-Luis, I., Martinez-Rodrigo, A., Cavero-Redondo, I., Moreno-Herráiz, N., Araya-Quintanilla, F., Lever-Megina, C. G., & Saz-Lara, A. (2025). Efficacy of selective dorsal rhizotomy in the treatment of spasticity in children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, Published online March 21, 2025.
-Langerak, N. G., Vaughan, C. L., Fieggen, A. G., Peacock, W. J., Brassell, S. E., Novacheck, T. F., Enslin, J. M. N., & Lamberts, R. P. (2025). A prospective gait follow-up study 30 years after selective dorsal rhizotomy. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, Published online June 20, 2025.
-Licci, M., Frank, N. A., Greuter, L., Rasadurai, A., Arroteia, I. F., Juenemann, S., Guzman, R., & Soleman, J. (2024). Palliative single-level selective dorsal rhizotomy for children with spastic cerebral palsy Gross Motor Function Classification System level IV and V: a case series and systematic review of the literature. Neurosurgical Focus, 56(6), E
-Gillespie, C. S., Hall, B. J., George, A. M., Hennigan, D., Sneade, C., Cawker, S., Silva, A. H. D. L., Vloeberghs, M., Aquilina, K., & Pettorini, B. (2024). Selective dorsal rhizotomy in non-ambulant children with cerebral palsy: a multi-center prospective study. Child's Nervous System, 40(1), 171-180.
-Duffy, E. A., Munger, M. E., MacWilliams, B. A., Novacheck, T. F., & Schwartz, M. H. (2021). Comparing short-term outcomes between conus medullaris and cauda equina surgical techniques of selective dorsal rhizotomy. Developmental Medicine & Child Neurology, 63(3), 336-342.
-Blatt, K., Lewis, J., Bican, R., & Leonard, J. (2023). Selective Dorsal Rhizotomy: Patient Demographics and Postoperative Physical Therapy. Pediatric Neurology, 147, 56-62.
-Gimarc, K., Yandow, S., Browd, S., Leibow, C., & Pham, K. (2021). Combined Selective Dorsal Rhizotomy and Single-Event Multilevel Surgery in a Child with Spastic Diplegic Cerebral Palsy: A Case Report. Pediatric Neurosurgery, 56, 578–583.
-Waite, G., Chugh, D., Cawker, S., Oulton, K., Wray, J., & Harniess, P. (2023). ‘Wanting no regrets’: Parental decision making around selective dorsal rhizotomy. Child: Care, Health and Development, 49(2), 382-391.
-Merckx, L., Poncelet, F., De Houwer, H., Laumen, A., Peeters, L., Nuttin, B., Pauwels, P., Van Campenhout, A., Ortibus, E., & De Vloo, P. (2023). Upper-extremity spasticity and functionality after selective dorsal rhizotomy for cerebral palsy: a systematic review. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 32(6), 673-685.
-Langerak, N. G., Veerbeek, B. E., Fieggen, A. G., & Lamberts, R. P. (2022). Gait status 26–35 years after selective dorsal rhizotomy: A 9 year follow up study. Gait & Posture, 91, 284–289.
-Veerbeek, B. E., Lamberts, R. P., Fieggen, A. G., Verkoeijen, P. P. J. L., & Langerak, N. G. (2021). Daily activities, participation, satisfaction, and functional mobility of adults with cerebral palsy more than 25 years after selective dorsal rhizotomy: a long-term follow-up during adulthood. Disability and Rehabilitation, 43(15), 2191–2199.
-Jiang, W., Jiang, S., Yu, Y., Zhan, Q., Wei, M., Mei, R., Chen, F., Guo, Y., & Xiao, B. (2022). Improvement of the gait pattern after selective dorsal rhizotomy derives from changes of kinematic parameters in the sagittal plane. Frontiers in Pediatrics, 10, 1047227.
-Banawal, A. (2025). Surgical Approach for Spasticity: A Systematic Review. Journal of Neurological Surgery Part A: Central European Neurosurgery, Published online July 9, 2025.